Nyolc kivizsgálási alapelv Ex életciklus-hibákhoz

CSI-t csinálok. Mindig van néhány ügy, amelyben mélyen elmerülök. Talán ezért is szeretek könyveket olvasni. Most éppen Oakley Accident Investigation Techniques című könyvét olvasom. Jó könyv, csak ajánlani tudom - akár üzemeltetési vezetőknek is.

A könyv egyik legerősebb hozzájárulása egy strukturált megközelítés ahhoz a kérdéshez, amely egy robbanás, gyújtás, Ex-kvázi esemény vagy az Ex-integritás elvesztése után igazán számít:

„Hogyan jutott el a létesítmény az igazolt Ex biztonságos állapotból olyan állapotba, amelyben a gyújtás lehetségessé vált?"

Az alapmodell: kivizsgálás → elemzés → javító intézkedés.

Mindhárom szakaszra szükség van. Először összegyűjtjük a tényeket és a bizonyítékokat, majd rekonstruáljuk a történteket és azonosítjuk az okozati tényezőket. Ezt követően olyan intézkedéseket határozunk meg, amelyek nemcsak a kialakult hibát szüntetik meg, hanem az esemény megismétlődését is megelőzik.

Ex bizonyíték → Ex eseménysorrend → meghibásodott és leromlott gátak → rendszerszintű okok → helyreállítás és megelőzés.

1. Ne csak a gyújtást vizsgáljuk

A baleseteknek ritkán van egyetlen oka. A kivizsgálásnak ezért a berendezés és a dolgozó szintjétől a felügyeleten át egészen a vezetési rendszerekig kell terjednie.

Egy Ex kivizsgálásnak tehát visszafelé kell haladnia:

Kibocsátás → robbanóképes atmoszféra → veszélyes térség → gyújtásra képes állapot → az Ex védelem meghibásodása vagy leromlása → ellenőrzési, karbantartási, MoC, dokumentációs vagy kompetenciahiba → vezetési rendszer feltételei.

Például:

Oldószer kibocsátás → 1-es zóna atmoszféra → jelen lévő motor → a motor Ex integritása sérült → hibás csere kábeltömszelence → a módosítást műszakilag nem értékelték → az ellenőrzés nem tárta fel → az eszköztörténet hiányos → az alvállalkozói kompetencia és feljogosítás nem volt megfelelő.

2. Az eseménysorrend elemzése különösen erős eszköz Ex-esetekben

A kivizsgálásnak rekonstruálnia kell az időrendet, és el kell különítenie a tényeket, az állapotokat, a feltételezéseket és az okozati tényezőket.

Ez az Ex megfelelőséghez Ex.tra jól illeszkedik, mert sok súlyos Ex hiba valójában hiányzó életciklus-lépés:

HAC → berendezéskiválasztás → telepítés → első ellenőrzés → üzembe helyezés → üzemeltetés → időszakos ellenőrzés → karbantartás → módosítás → javítás → visszaadás üzembe.

Egy Ex-kivizsgálásnak ezért azt is meg kell határoznia, hogy ezen a láncon belül hol és hogyan tért el a tényleges folyamat a tervezett életciklustól.

3. A változáselemzés = Ex változáskezelés

Valamilyen változás a legtöbb baleset egyik fontos tényezője lehet. A változáselemzés ezért egyszerre reaktív és proaktív eszköz: összehasonlítja a balesethez vezető tényleges állapotot azzal az állapottal, amelyben az eseménynek nem kellett volna bekövetkeznie.

A kulcskérdés: mi volt más?

Termék? Hőmérséklet? Nyomás? Szellőzés? Áteresztőképesség? Porjellemzők? Oldószerkoncentráció? Berendezés? Tömszelence? Tömítés? Motor? Frekvenciaváltó? Burkolat? Akkumulátor? Takarítási módszer? Ellenőrzési ciklus? Alvállalkozó? Javítási módszer? Ideiglenes szerelés? Üzemeltetési eljárás?

Aztán hasonlítsuk össze: változás előtt → változás után → Ex következmény.

Ez különösen akkor értékes, amikor maga a berendezés műszakilag tanúsított, de a környezetében vagy a használati feltételeiben olyan változás történt, amelyet nem vettek figyelembe.

4. A gátelemzés szinte tökéletesen illeszkedik a robbanásvédelemhez

Veszély → Gát → Célpont, és azt kérdezi, hogy a gátak meghibásodtak, nem használták őket, vagy nem is léteztek. Elkülöníti a műszaki („kemény") és az adminisztratív („puha") gátakat is.

Robbanóképes atmoszféra + lehetséges gyújtóforrás → Ex gátak → emberek / üzem / környezet

Tipikus műszaki gátak: szellőzés, zártság, inertizálás, egyenpotenciálra hozás és földelés, hőmérséklet-korlátozás, Ex védelmi módok, IP integritás, lángutak, gyújtószikramentes energiakorlátozás, gázérzékelés és reteszek, robbanás-leválasztás és -levezetés.

Adminisztratív gátak: HAC, Robbanásvédelmi Dokumentáció, berendezéskiválasztási nyilvántartás, igazolási dosszié, ellenőrzési program, munkaengedélyes rendszer, MoC, kompetenciakontroll, karbantartási utasítások, javítási kontrollok, különleges alkalmazási feltételek és hibakezelés.

A lényeges kérdés így hangzik: „Melyik Ex-gát hibásodott meg? Melyik létezett, de nem alkalmazták? És melyiknek kellett volna léteznie, de nem létezett?"

5. A bizonyítékok megőrzése kritikus az Ex kivizsgálásban

A bizonyítékokat még azelőtt meg kell őrizni, hogy megváltoznának. A kivizsgálás során fizikai, dokumentációs, fényképes és tanúbizonyítékokat egyaránt gyűjteni kell, és nem szabad összekeverni a dokumentálást magával a kivizsgálással.

Ez robbanás után különösen fontos, mert a jószándékú helyreállítási tevékenység megsemmisítheti a gyújtóforrás azonosításához szükséges bizonyítékot.

Egy Ex kivizsgáláshoz ne csak a sérült hardvert őrizzük meg, hanem az esemény előtti megfelelőségi állapotot is:

Ex jelölés és adattábla; tanúsítvány és melléklete; „X" különleges feltételek; rajzok; HAC; RVD; berendezés-nyilvántartás; első és időszakos ellenőrzési jegyzőkönyvek; hibatörténet; karbantartási előzmények; javítási jegyzőkönyvek; módosítások; munkalapok; munkaengedélyek; alvállalkozói kompetencia; gyártói utasítások; folyamatadatok; riasztások; gázérzékelési adatok; szellőzési státusz; PLC és DCS előzmények; fényképek; és a tényleges helyszíni kialakítás.

Önmagában a tanúsítvány nagyon keveset bizonyít arról, hogy milyen állapotban volt a létesítmény az esemény bekövetkezésekor.

6. Ne a „kezelői hiba” legyen az alap

A kivizsgálás célja nem pusztán a felelősség kijelölése, hanem az eseménysorrend és az azt előidéző tényezők megértése.

Ez Ex-szempontból különösen fontos. Ha például valaki szabálytalanul nyitott ki egy Ex-burkolatot, érdemes a következő kérdéseket feltenni:

Miért nyitotta ki? → Fel volt jogosítva rá? → Rendelkezésre álltak az utasítások? → Igazolt volt a kompetenciája? → Megfelelő volt a leválasztás és a munkaengedély? → Helyesen azonosították a burkolatot? → Megfelelő volt a felügyelet? → Megfelelő volt a későbbi ellenőrzés?

Hasonlóképpen a „karbantartási hiba” önmagában ritkán kielégítő magyarázat.

A jobb kérdés: „Milyen vezetési rendszer tette lehetővé, hogy az Ex-védelmi mód sérüljön, majd a berendezés ilyen állapotban visszakerüljön üzembe?"

7. A kvázi eseményeket is Ex-eseményként kell kezelni

A baleset és a kvázi esemény között olykor mindössze a véletlen jelenti a különbséget. Ezért a kvázi eseményeket is érdemes kivizsgálni.

Az Ex üzemeltetés szempontjából ez rendkívül fontos.

Egy hiányzó csavar egy Ex d burkolaton, sérült IS elválasztás, tanúsítvány nélküli csere alkatrész, leszakadt egyenpotenciálra hozó vezető, lejárt részletes ellenőrzés, hibás tömszelence, túl magas felületi hőmérséklet vagy egy „X" feltételen kívüli üzemeltetés egyáltalán nem feltétlenül okoz robbanást.

Ez egyszerűen azt is jelentheti, hogy a robbanóképes atmoszféra és a hatékony gyújtóforrás nem volt egyidejűleg jelen.

Ezért az igazolt Ex-integritás elvesztésének önmagában is ki kell váltania egy kivizsgálást, akkor is, ha végül nem történt gyújtás.

8. A javító intézkedéseknek több szintet kell lefedniük

A felületes, gyorsjavítások ritkán elegendők. A javító intézkedéseket össze kell kapcsolni az azonosított okozati tényezőkkel.

Ex szempontból a sérült tömszelence cseréje csak berendezésszintű korrekció.

Egy megfelelő javító intézkedéscsomag több szintet is lefedhet:

Azonnali: leválasztás vagy STOP, a védelmi integritás helyreállítása, hasonló berendezések ellenőrzése.

Műszaki: a berendezés, a telepítés, a szellőzés, az egyenpotenciálra hozás, az IS elválasztás és hasonlók korrekciója.

Rendszer: a HAC, az RVD, az igazolási dosszié, a nyilvántartás és az eljárások frissítése.

Kompetencia: az érintett személyzet újraképzése vagy újbóli feljogosítása.

Életciklus: az ellenőrzési, karbantartási és javítási kontrollok módosítása.

Vezetés: az MoC, az alvállalkozó-kezelés, az eszkaláció és az elszámoltathatóság javítása.

Szervezeti tanulás: annak meghatározása, hogy ugyanez a gyengeség máshol is fennáll-e.

A kivizsgálás folyamata:

ESEMÉNY / KVÁZI ESEMÉNY
↓
Az Ex állapot és a bizonyítékok megőrzése
↓
Az eseménysorrend rekonstruálása
↓
Kibocsátás, robbanóképes atmoszféra és gyújtóforrás elemzése
↓
A HAC érvényességének ellenőrzése
↓
Az Ex berendezés alkalmassága és a tanúsítvány feltételeinek ellenőrzése
↓
A telepítés integritásának vizsgálata
↓
Az ellenőrzési, karbantartási és javítási előzmények vizsgálata
↓
A változások azonosítása (MoC elemzés)
↓
A megelőző és következménycsökkentő gátak elemzése
↓
Kompetencia, munkaengedély, alvállalkozó és felügyelet elemzése
↓
Dokumentáció és igazolási dosszié elemzése
↓
A vezetési rendszer szintjén fennálló okozati tényezők azonosítása
↓
Javító intézkedések meghatározása berendezés-, rendszer- és vezetési szinten
↓
Hasonló eszközök és telephelyek ellenőrzése
↓
Az RVD, HAC, igazolási dosszié, Ex nyilvántartás, MoC és ellenőrzési stratégia frissítése
↓
A hatékonyság igazolása és lezárás

A legfontosabb Ex tanulság:

Egy Ex-esemény kivizsgálása ne álljon meg annál a kérdésnél, hogy: „Mi volt a gyújtóforrás?" Tegyük fel inkább ezt a kérdést: „Milyen műszaki, üzemeltetési és vezetési rendszerhibák sorozata engedte meg, hogy a hatékony gyújtóforrás és a robbanóképes atmoszféra egyszerre legyen jelen azon Ex gátak ellenére, amelyeknek ezt meg kellett volna akadályozniuk?"

Ez a kérdés egy egyszerű berendezéshiba-jelentést Ex-életciklus-megfelelőségi kivizsgálássá alakít.

És különösen jól illeszkedik az üzemeltetői Ex alapelvhez: a baleset gyakran jóval a gyújtás előtt kezdődik – azon a ponton, ahol az üzemeltetés elkezd eltérni az igazoltan biztonságos Ex-állapottól.

Megjegyzés!!!
Emberi szempontból a 6. pont fontos téma, érdemes figyelmet fordítani rá.